Analyse des protections

1 Identification du client

Prénom

Nom

Date de naissance

Date de l'analyse

Adresse complète

Téléphone

Courriel

2 Profil du client

Âge

Enfants à charge

Situation familiale

Célibataire

Avec conjoint(e)

Monoparental

Statut d'emploi

Employeur

État de santé général

Excellent

Bon

Préoccupations

Fumeur

Non-fumeur

Fumeur

Assurabilité connue

Refus antérieur, surprime, exclusion

Aucun antécédent

Refus antérieur

Surprime

Exclusion

Précisions sur l'assurabilité

3 Objectifs et priorités du client

Objectifs déclarés

Sélectionnez tous les objectifs applicables

Protection de la famille

Remboursement des dettes

Planification successorale

Continuité d'entreprise

Épargne / retraite

Don de bienfaisance

Horizon de protection souhaité

Priorité des besoins

Court terme

Long terme

Les deux

Commentaires sur les objectifs

4 Revenu et finances

Revenu annuel brut ($)

Revenu du conjoint(e) ($)

Revenu annuel net ($)

Utilisé pour le calcul du remplacement de revenu

💡 Le manque à gagner réel en cas de décès est le revenu net — après impôts et cotisations. Ajustez si nécessaire.

Années de remplacement du revenu

Sélectionnez le nombre d'années souhaité

5 Dettes et obligations

Solde hypothécaire ($)

Autres dettes ($)

Auto, cartes de crédit, marge, etc.

6 Besoins finaux et éducation

Frais funéraires estimés ($)

Fonds pour études des enfants ($)

Frais de succession / liquidation ($)

Frais juridiques, comptables, autres obligations

7 Actifs disponibles (à déduire)

REER / FERR / CELI ($)

Assurance collective au travail ($)

Prestations de décès actuelles

Placements non enregistrés ($)

Autres assurances vie ($)

8 Facteurs complémentaires

Sélectionnez tous les facteurs qui s'appliquent

9 Produits existants

Polices d'assurance vie en vigueur

Assureur	Type	Montant ($)	Bénéficiaire

Assurance invalidité en place

Non

Collective

Individuelle

Les deux

Maladies graves existantes

Aucune

En place

Précisions sur les produits existants

11 Déclarations et signatures

Je soussigné(e) déclare que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts et complets au meilleur de ma connaissance. Je comprends que cette analyse est fournie à titre indicatif seulement et ne constitue pas une recommandation finale de produit d'assurance.

Signature du client

Date

Signature du conseiller

N° AMF : 248 560 — Date

Christian Bavota B.A.A.
Conseiller en sécurité financière
Bavota & Ass. Groupe Communications Inc. | ASSUR-RAY Inc.

Représentant en épargne collective
Rattaché auprès de Services en placements PEAK Inc.

Établissements :
Bromont : 1036, Chem De Gaspé, Bromont, J2L 2P9 (Administration)
Québec : 1280, rue du Blizzard, Bur. 140, Québec, G2K 0J1

📞 : (581) 700-6525 | www.bavota.com
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Christian Bavota est un représentant en épargne collective rattaché à Services en placements PEAK Inc. Services en placements PEAK inc. est un courtier en épargne collective inscrit auprès de l'Organisme canadien de réglementation des investissements. Les activités de Services en placements PEAK Inc. couvrent les produits de placement, comme les fonds communs et les fonds négociés en bourse.

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• AMF – Ligne directrice sur la gestion des risques liés aux technologies de l'information (2023)
• OCRI – Avis sur l'utilisation de l'intelligence artificielle par les membres (2024)
• CSF – Obligations déontologiques du représentant (Code de déontologie, art. 9 et 16)

En tout temps, le conseiller conserve la responsabilité professionnelle de l'information transmise.